重要事項説明書
（居宅療養管理指導·介護予防居宅療養管理指導）

契約の締結にあたり、指定居宅療養管理指導サービスの重要事項について、説明させていただきます。
ご不明な点がございましたら、遠慮なくご質問ください。
なお、介護予防居宅療養管理指導サービスを利用される方は、下記説明書の表記において、「居宅療養管理指導」を「介護予防居宅療養管理指導」と読み替えて下さい。

この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス事業者の指定ならびに指定居宅サービス等の事業の人員、設備および運営に関する基準を定める条例

1 指定居宅療養管理サービスを提供する事業者について

事業者名称みなと歯科

代表者氏名院長長瀬 大地

所在地廿日市市上の浜1-1-5（連絡先および電話番号等：本院 0829-20-4218）

設立年月日2015年3月1日

2 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1)事業所の所在地等

事業所名称みなと歯科

介護保険指定事業所番号3432730863

所在地廿日市市上の浜1-1-5

連絡先TEL0829-20-4218

相談担当者名長瀬 大地

(2)事業の目的および運営方針

目的：要介護状態または要支援状態にある者（以下「要介護者等」という。）に対し、適切な指定居宅療養管理指導を提供すること
運営方針：要介護者等が居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通院が困難な利用者に対して、その居宅あるいは介護施設を訪問して、心身の状況や環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理および指導を行うことにより、療養生活の質の向上を図る

(3)事業所窓口および営業時間

営業日：月曜日から日曜日
※祝日および年末年始、夏季休暇を除く
営業時間：8：20～17：00

(4)サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日：
月曜日から日曜日
※祝日および年末年始、夏季休暇を除く
サービス提供時間：
月·火·水·金·土 12：30～13：30　木·日 12：30～17：00

(5)事業所の職員体制

管理者：（職名）院長　
（氏名）長瀬 大地

① 診療所である指定居宅療養管理指導事業所

歯科医師の職務内容：

1 通院が困難な利用者に対して、利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な歯科医学的管理に基づいて、居宅サービスの計画の策定等に必要な情報提供を行います。利用者、家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導、助言を行います。

2 利用者、家族に対する指導または助言については、文書等の交付により行うよう努めます。

3 文書等により指導、助言を行った場合は、当該文書等の写しを診療録に添付する等により保存し、口頭により指導、助言を行った場合は、その要点を記録します。

4 利用者の居宅サービス計画作成等について必要な情報を、介護支援専門員等へ情報提供します。

人員数：常勤１名

歯科衛生士の職務内容：

1 歯科医師の指示に基づき、管理指導計画を作成し、利用者に療養上必要な実施指導を行います。

2 作成した計画を利用者、家族に提供するとともに、提供した居宅療養管理指導の内容について、利用者、家族に対して文書等で提供するように努め、速やかに記録を作成するとともに、歯科医師に報告します。

3 概ね３月を目途として、当該計画の見直しを行います。

人員数：非常勤１名

3 提供するサービスの内容および費用について

⑴ 提供するサービスの内容について

居宅療養管理指導：要介護状態となった場合においても、要介護者等が居宅あるいは介護施設等において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、歯科医師、歯科衛生士が、通院が困難な利用者に対して、その居宅訪問して、心身の状況や環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理および指導を行うことにより、療養生活の質の向上を図る。

⑵ 居宅療養管理指導事業者の禁止行為

居宅療養管理指導事業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 利用者または家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類の預かり

② 利用者または家族からの金銭、物品、飲食の授受

③ 利用者の同居家族に対するサービス提供

④ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）

⑤ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑥ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者または第三者等の生命や身体を保護するためにやむえない場合を除く）

⑦ その他利用者または家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

⑶ 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

区分サービス提供者利用料利用者負担額（1回）
1割2割3割
歯科医師による居宅療養管理指導単一建物居住者1人に対して行う場合＊月2回まで1回 5,170円517円1,034円1,551円
単一建物居住者2人以上9人以下に対して行う場合＊月2回まで 1回 4,870円487円974円1,461円
単一建物居住者10人以上に対して行う場合＊月2回まで1回 4,410円441円882円1,323円
歯科衛生士等が居宅の利用者に対して行う居宅療養管理 単一建物居住者1人に対して行う場合＊月4回まで1回 3,620円362円724円1,086円
単一建物居住者2人以上9人以下に対して行う場合＊月4回まで 1回 3,260円326円652円1,086円
単一建物居住者10人以上に対して行う場合＊月4回まで1回 2,950円295円590円885円

※単一建物居住者（当該利用者と同じ建物に居住する者のうち、同一月に訪問診療または居宅療養管理指導を行っている者）の人数に従い算定する。

※利用料について、介護給付費体系の変更があった場合、事業所はサービス利用料金を変更できるものとする。

※利用者は前項の変更に同意する事ができない場合には、本契約を解約することができます。

6 サービスの提供にあたって

⑴ サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無および要介護認定の有効期限）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

⑵ 歯科衛生士が行う居宅療養管理指導については、歯科医師等の指示に基づき算定する「管理指導計画」に基づき、実施します。

⑶ 従業員に対するサービス提供に関する具体的な指示は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に十分な配慮を行います。

7 虐待防止について

事業者は、利用者の人権の擁護·虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

⑴ 虐待防止に関する責任者を選定しています。
責任者：長瀬 大地

⑵ 苦情解決体制を整備しています。

8 秘密の保持と個人情報の保護について

利用者およびその家族に関する秘密の保持について

① 事業者は、利用者の個人情報にていて「個人情報の保護に関する法律」および厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

② 事業者および事業者の使用するもの（以下、「従業員」という）は、サービス提供をする上で知り得た利用者および家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後も継続します。

③ 事業者は、従業員に、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間および従業員でなくなった後においても、その秘密を保持すべき旨を、従業員との雇用契約の内容とします。

個人情報の保護について

① 事業者は、利用者からのあらかじめ下記の利用目的への同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者および利用者の家族の個人情報を用いません。

② 事業者は、利用者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩も防止するものとします。

【重要】事業者の個人情報の利用目的

【患者様への医療·介護の提供に必要な利用目的】
診療所内部の利用に係る事項

  • ・ 事業者が、患者様、利用者様に提供する医療·介護サービス
  • ・ 医療·介護保険事務
  • ・ 患者様に係る当院の管理運営業務のうち、
    • －会計・経理
    • －医療事故等の報告
    • －患者様自身の医療サービスの向上、症状伺いの場合等

他の事業者等への情報提供を伴う事項

  • ・ 事業者が患者様、利用者様に提供する医療·介護サービスのうち
    • －他の病院、診療所、訪問介護ステーション、介護事業者等との連携
    • －他の医療機関等からの照会への回答
    • －患者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
    • －検体検査業務の委託、その他の業務委託
    • －家族等への病状説明
  • ・ 医療·介護保険業務のうち
    • －保険事務の委託
    • －審査支払い機関へのレセプト提出
    • －審査支払い機関または保険者からの照会への回答
  • ・ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等

【上記以外の利用目的】
事業者内部での利用に係る事項

  • ・ 当院の管理運営業務のうち
    • －医療・介護や業務の維持・改善のための基礎資料
    • －当院内部において行われる学生等への実習協力
    • －当院内部において行われる症例検討
  • 医学研究·教育に係る事項
    • －学会等の症例発表、研究
    • －医学、看護教育上での事例検討

他の事業者等への情報提供を伴う事項

  • ・ 事業者の管理運営業務のうち
    • －外部監査機関への情報提供

9 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅療養管理指導の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定居宅療養管理指導の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

10 緊急時の対応方法

歯科衛生士単独での訪問時に症状·容態の急変などの緊急時には、直ちに当院歯科医師に連絡し、
その指示に従います。また、ご家族等、緊急連絡先にご連絡いたします。

11 サービス提供に関する相談、苦情について

⑴ 苦情処理の体制および手順

提供した指定居宅療養管理指導に係る利用者およびその家族からの相談および苦情を受け付けるための窓口を下記のとおり設置します。
相談および苦情に円滑かつ適切に対応するための体制および手順は以下のとおりとします。

・ 居宅療養管理指導等に関わる苦情が生じた場合には、迅速かつ適切に対応するために受付窓口を設置し、苦情内容の記録などに必要な措置を講じる。

⑵ 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】
みなと歯科
〒739-432
廿日市市上の浜1-1-5
TEL 0829-20-4218　
FAX 0829-20-4305
受付時間
月曜日から日曜日 8：20～17：00

【市町村（保険者）の窓口】
廿日市市健康福祉部高齢介護課高齢介護係
〒738-8512
廿日市市新宮1-13-1　
山崎本社 みんなのあいプラザ 3階
TEL 0829-30-9155　
FAX 0829-20-1611

【公的団体の窓口】
広島県国民健康保険団体連合会介護保険課
〒730-8503
広島市中区東白島町19番49号 国保会館
TEL 082-554-0783　
FAX 082-511-9126